1. Nome do segurado:

CPF/CNPJ Rural:

Estado civil:

Profissão:

Endereço residencial:

UF/Município:

CEP:

Telefone:

E-mail:

Dados Bancários:

2. Nome da propriedade rural:

UF/Município:

CEP:

Roteiro de acesso:

Nome do responsável técnico:

DDD/Telefone:

3. Tipo de cultura à segurar:

Cultura anterior plantada:

Total de hectare a segurar:

N° de glebas/talhão:

Tipo de solo ( 1, 2, 3 ):

Variedade/Semente:

Data/início do plantio:

Data/final do plantio:

Cobertura adicional para Replantio: Cobertura adicional para Replantio: * Sim Não

Informar as coordenadas geográficas das áreas:

4. Nome do beneficiário da apólice (se houver):

CPF/CNPJ:

Percentual do beneficiário:

Endereço:

UF/Município:

CEP:

DDD/Telefone:

E-mail:

Dados Bancários:

5. Deseja participar da Subvenção Federal/Estadual ao Prêmio de Seguro Rural?Assunto 5. Deseja participar da Subvenção Federal/Estadual ao Prêmio de Seguro Rural?Assunto * Sim Não

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